剑川县人民政府办公室关于印发剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费管理办法（试行）的通知

各乡镇人民政府，县级各有关单位：

《剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费管理办法（试行）》已经县人民政府常务会议研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

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（此件公开发布）

剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费管理办法（试行）

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化支付方式改革决策部署，根据《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）、《大理州医疗保障局大理州财政局大理州卫生健康委员会大理州人力资源和社会保障局关于印发<大理州县域内城乡居民医疗保障资金打包付费考核实施方案>的通知》（大医保通〔2020〕10号）等文件精神，进一步助推医药卫生体制综合改革，建立健全分级诊疗制度，促进医疗资源合理配置和高效利用，推动医保基金健康持续发展，实行城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费改革，结合我县实际，制定本管理办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的二十大精神和习近平总书记对医药卫生体制改革的指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕医保支付方式改革目标，全面深化我县医药卫生体制改革。以医保支付方式改革为切入点，健全医保支付机制和利益调控机制，实现医保基金收支平衡及使用效率提高；促进医疗机构主动规范诊疗行为，控制成本，合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置和患者有序就医；建立有效激励机制，有效发挥医保基金杠杆作用，调动医务人员服务积极性，提升基层服务能力和服务质量，更好满足人民群众健康保障需求，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、工作目标

建立医共体内资源共享、上下联动机制，提升基层医疗卫生机构的服务能力和服务质量，推进分级诊疗，逐步实现县域内住院就诊率达到90%以上的医改目标；建立完善激励驱动和承担风险制度，规范医疗诊疗行为，切实减轻参保患者医疗费用负担；建立医共体内各医疗机构自我约束、自我控费机制，有效控制医疗费用不合理增长；科学预算，严格监管，坚决杜绝套保骗保行为发生，使医共体内诊疗行为规范、基金高效运行。实现群众得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的“三赢”局面。

三、基本原则

剑川县城乡居民基本医疗保险基金在“以收定支、收支平衡、略有结余”的前提下，城乡居民医疗保险基金实行总额预算管理下打包付费的支付方式，应遵循以下原则：

（一）收支平衡原则。按照以收定支、收支平衡原则，建立总额预算管理下“总额包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制，提高医保基金使用效率，着力保障参保人基本医疗需求。

（二）保障基本原则。以支付方式改革为突破，在医疗水平不降低、服务质量有保障、就医负担不增加的前提下，通过总额预算控制，强化定点医疗机构内部管理，有效遏制医疗费用不合理增长，促进医疗机构从费用增长型向质量提升型转变，使医保在保基本方面作用更加明显。

（三）激励驱动原则。在精准测算的基础上，建立医保部门与医共体谈判协商机制，本着“总额包干、结余留用、超支自负”原则，建立完善激励驱动和承担风险制度，促进医疗机构内生动力，提升整体医疗服务质量。

（四）三医联动原则。统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，通过发挥政策叠加效应，实现服务提升、成本控制、资金节约、群众受益的目标。

（五）基金安全原则。医保经办机构和医共体要严格执行两定机构协议管理，医共体成员单位要积极支持配合医保部门的基金监管工作。医共体内部要强化医保管理体系建设，完善体制机制，健全制度，成立基金管理机构，组建基金管理队伍，定期开展政策培训、基金分析、自检自查，确保各项医保政策落实到位，杜绝医共体内欺诈骗保行为的发生。积极动员社会各界参与监督，有效防控风险，确保基金安全。

（六）公平、公正、公开原则。按照公平、公正、公开原则，建立科学合理的分配机制、谈判机制、有效的管理机制和公平公正公开的考核机制，实行年初分配、日常管理、年度考核、年终结算。医共体要将总额预算分配情况、考核情况、预算分配调整情况、结余资金使用情况按管理权限报送行业主管部门并向社会公示，主动接受行业主管部门和社会监督。

四、基金管理措施

（一）基金预算及打包付费方式。县医疗保障局根据当年的参保人数和筹资标准认真做好年度城乡居民医疗保险基金的收支预算工作，根据《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡居民基本医疗保险基金州级统收统支暂行办法的通知》（大政办通〔2021〕5号）文件的相关规定，按总收入的5%计提风险调剂金及支付当年的大病保险费用外，其余资金全部打包到医共体牵头单位，打包资金包括：医保政策保障范围内的县内外普通门诊、慢特病门诊、住院、生育分娩及家庭医生签约服务费等费用；对参保人因外地工作、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外定点医疗机构就医产生的医疗费用，按政策规定实行即时结算或事后手工报销，及时兑现相关待遇，相关报销费用从医共体打包资金中支付；年内新增定点医疗机构、新增科室等新增的医保基金支出由医共体打包资金承担。建立权、责、利相统一的医保资金打包付费机制，充分发挥医疗机构的主动性，切实落实好分级诊疗制度，提高医保基金的使用效益。县医共体管理机构要按年度制定医共体内医保基金预算分配方案，报县医疗保障局审批后执行。

（二）基金预算执行管理。打包付费基金实行专户专账管理，独立核算，专款专用，任何单位不得挤占和挪用。医共体内部建立基金管理制度和基金运行风险预警机制，确保基金安全。按照“年初包干，按季预拨，年终结算”的办法，县医保经办机构将年度打包资金额度的80%分季度于首月拨付至医共体牵头单位，牵头单位收到拨付资金后应于5个工作日内将基金拨付至成员单位。剩余20%的资金由县医疗保障局、县卫生健康局、县财政局、县人力资源和社会保障局按《剑川县县域内城乡居民医疗保障资金打包付费考核实施方案》对医共体实施年度考核，年终进行结算支付。

县医共体牵头单位与各成员单位实行按月预拨，年终清算。各定点医疗机构与参保患者按医保政策结算。医共体内打包付费基金实施“总额包干、结余留用、超支自负”原则，形成利益共享、风险共担机制，县医共体内部要制定超支分担及结余留用分配方案，出现超支或结余按规定进行分担或留用。年度拨付基层医疗机构医保基金总额原则上不低于上年水平并逐年提高，杜绝县级医疗机构虹吸基层医疗资源。

（三）基金运行分析管理。县医保经办机构要加强对基金运行情况的分析，按季对全县基本医疗保险基金运行情况进行分析，及时了解、掌握县域内各医疗机构不合理医疗费用增长、违规使用医疗保险基金等问题，针对存在问题督促医共体牵头单位及时进行整改；医共体牵头单位要建立基金运行分析和风险预警制度，实现医共体内基金收支运行可控，加强对病人流向、病种流向、基金流向等重点方面进行分析，综合运用运行分析结果，针对性的加强医共体内重点科室建设及专业技术人才的培养，不断提升整体医疗服务能力，留住病人，留下基金，进一步提高医保基金的保障水平，让老百姓获得更多的满足感和归属感。

（四）基金结余管理。医共体内医保基金按“总额包干、结余留用、超支自负”的原则进行结算。为避免出现服务不足，医共体医保资金结余比例原则上控制在包干资金的10%以内，结余超过10%的，按包干资金的10%拨付，其他结余基金归集到县城乡居民医保基金财政专户；结余不足10%的，按实际结余拨付。结余资金由医共体成员按规定合理使用，具体使用办法由医共体制定，按管理权限报批后执行。

（五）考核与基金兑付。县医疗保障局牵头负责制定总额打包付费考核方案，并组织县财政局、县卫生健康局、县人力资源社会保障局等部门按照公平、公正、公开的原则对医共体运行管理情况进行实地初评后由州医疗保障局进行终评，要按照“综合考核、激励约束、风险共担”的原则将考核结果作为当年打包资金最终结算的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩。县医疗保险服务中心按年度总额打包付费资金的20%留作年终结算考核资金，考核后按规定兑付考核结算资金。

（六）监督管理。县医疗保障局要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，加强对医共体医保基金使用情况的监督和管理；县医疗保险服务中心要严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2号令）的要求，及时与医共体签订年度医保服务协议，县医保经办机构和医共体牵头单位要严格履行服务协议相关内容。定点医疗机构违反服务协议相关规定的由医共体牵头单位承担。县卫生健康局要按照规范诊疗行为的相关要求加强对医疗机构诊疗行为的监督指导；县财政局、县审计局要按有关规定定期对医保基金使用情况进行检查、监督和审计。

五、保障措施

（一）加强组织领导。医保基金打包付费是我县深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式创新的重要举措，为确保工作顺利推进，成立剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费领导小组，由县人民政府分管副县长任组长，县医疗保障局局长、县卫生健康局局长、县财政局局长任副组长；县人力资源社会保障局局长、县审计局局长、县医疗保障局副局长、县医疗保险服务中心主任、县医共体理事会理事长为领导小组成员。领导小组下设办公室在县医疗保障局，办公室主任由县医疗保障局局长兼任，副主任由县医疗保障局副局长、县医共体理事会理事长兼任。具体负责城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费改革相关工作，承担领导小组日常业务，完成领导小组交办的有关事项。

（二）健全管理机制。县医疗保障局和县卫生健康局要健全完善基金监管和医疗机构诊疗行为监管的体制机制，强化对医共体成员单位诊疗行为规范和基金使用的监管，进一步规范医疗机构的诊疗行为，提升医保基金的使用效益，降低群众的就医负担。县财政局和县审计局要健全完善医共体资金监管的机制，强化对医共体资金的管理。医共体牵头单位要制定措施控制医疗费用的不合理增长，合理规范使用资金。

（三）体现协同推进。医共体内部要建立平等对话协商谈判机制，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。

（四）强化基层能力。医共体牵头单位要通过绩效管理和技术指导，合理统筹打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网。同时，结合家庭医生签约和基本公共卫生服务，强化慢病管理和健康服务，夯实基层医疗服务能力。

（五）做实分级诊疗。县卫生健康局要以支付方式改革为契机，加快县域内紧密型医共体的建设，加强县级医疗机构服务能力建设，提升县级大病救治能力，减少病人外转；县级医疗机构要加强病种管理，合理确定转上、转下的病种范围；通过按疾病诊断分组付费、单病种管理、临床路径的运用，引导合理分级诊疗。医共体内转诊实施县乡逐级转诊原则。

（六）强化宣传引导。各部门要强化正面宣传和解读，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施医保基金打包付费营造良好的社会氛围。