剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费管理办法（试行）的政策解读

一、文件起草背景

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，2017年国务院办公厅出台了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），云南省人民政府办公厅出台了《关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号），全面推行多元复合式医保支付方式改革。2019年云南省医疗保障局、云南省财政厅、云南省卫生健康委员会、云南省人力资源和社会保障厅印发了《关于开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号），为贯彻落实中央和省州关于城乡居民医疗保障资金按人头打包付费相关安排部署，助推县域紧密型医共体建设，提升医保资金使用效率，制定《剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费管理办法（试行）》。

二、文件主要内容

剑川县城乡居民基本医疗保险基金总额打包付费管理办法（试行）主要有四个方面的内容：

（一）工作目标。积极推进分级诊疗制度建设，进一步规范医疗机构诊疗行为，减轻参保患者医疗费用负担，逐步实现县域内住院就诊率达到90%以上的医改目标，最终实现群众得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的“三赢”局面。

（二）基本原则。剑川县城乡居民基本医疗保险基金打包付费工作需遵循收支平衡原则、保障基本原则、激励驱动原则、三医联动原则、基金安全原则、公平、公正、公开原则。

（三）基金管理措施。

1.基金预算及打包付费方式。城乡居民医疗保险基金根据当年总收入按5%计提风险调剂金，并支付当年的大病保险费用，剩余资金全部打包到医共体牵头单位，打包资金包括：医保政策保障范围内的县内外普通门诊、慢特病门诊、住院、生育分娩及家庭医生签约服务费等费用。

2.基金预算执行管理。按照“年初包干，按季预拨，年终结算”的办法，县医保经办机构将年度打包资金额度的80%分季度于首月拨付至医共体牵头单位，牵头单位收到拨付资金后应于5个工作日内将基金拨付至成员单位。剩余20%的资金相关部门对医共体实施年度考核，年终进行结算支付。

3.基金运行分析管理。县医保经办机构、医共体牵头单位要加强对基金运行情况的分析，及时了解、掌握县域内各医疗机构医疗费用增长以及医疗保险基金使用情况，加强对病人流向、病种流向、基金流向等重点方面进行分析，综合运用分析结果，不断提升整体医疗服务能力，进一步提高医保基金的保障水平。

4.基金结余管理。医共体内医保基金按“总额包干、结余留用、超支自负”的原则进行结算。结余资金比例原则上控制在包干资金的10%以内，结余超过10%的按10%拨付，结余不足10%的按实际结余拨付。

5.考核与基金兑付。由县医保局、县财政局、县人社局、县卫健局等部门对医共体打包资金使用情况进行年度考核，按照考核结果兑付剩余20%的考核资金。

6.监督管理。各牵头部门要按照职能职责定期对医共体诊疗行为、医保基金使用运行情况开展监督检查，保障基金安全。

（四）保障措施。

1.加强组织领导。成立了领导小组，细化各成员单位职责范围和工作要求。

2.健全管理机制。领导小组成员单位要按照职能职能，加强对打包资金使用的监督管理。   

3.体现协同推进。医共体内部要建立平等对话协商谈判机制，明确责任与分工。

4.强化基层能力。医共体牵头单位要通过绩效管理和技术指导，合理统筹打包资金，提升基层医疗服务能力。

5.做实分级诊疗。医共体要提升服务能力，减少病人外转，引导合理分级诊疗。

6.强化宣传引导。各部门要强化正面宣传和解读，为实施医保基金打包付费营造良好的社会氛围。