剑川恒安石材有限公司“4·15”一般坍塌事故调查报告

2025年4月15日6时11分许，剑川恒安石材有限公司矿区北侧矿界外区域发生坍塌事故，造成1人死亡，1台挖掘机受损，直接经济损失约283万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，县人民政府于2025年4月18日成立了由县应急局、县自然资源局、县公安局、县总工会、马登镇人民政府相关人员和有关专家组成的剑川恒安石材有限公司“4·15”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院参与监督。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、综合分析、人员询问、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，总结了事故教训并提出整改和防范措施。

• 基本情况

    （一）事故单位情况

1.单位概况

剑川恒安石材有限公司（以下简称“恒安石材”）成立于2016年10月18日，剑川县新民村青岩山石场为恒安石材的原料矿山，位于剑川县西南250°方向,平距29km处,地理坐标：东经99°37′03″～99°37′13″,北纬26°30′13″～26°30′23″，矿区南北长约350m，东西宽约180m，面积约0.051K㎡，地处剑川县马登镇新民村境内，剑川～兰坪公路从矿区北西侧通过。剑川县新民村青岩山石场原属剑川大地矿业有限公司，2020年11月3日企业重组后由恒安石材取得了剑川县新民村青岩山石场采矿许可证，新采矿许可证的矿山开采深度、生产规模、矿区面积均做了调整。矿山设计开采方式为山坡露天开采，开采顺序：自上而下分台阶开采，设计开采标高为2574-2380m，在2560m标高处设置首采平台，最终开采深度为134m，开拓运输方式采用场内折返挖掘机道路开拓—溜槽运输。露天台阶设计高度为15m，开采境界内根据地形条件设置9个开采台阶，安全平台宽度4m，清扫平台宽度6m，挖掘机工作平台最小宽度10m，最终台阶坡面角为65°，最终边坡角为45°，矿山生产服务年限为柒年零伍月。

2.相关证照情况

营业执照。恒安石材现持有剑川县市场监督管理局于2022年1月29日换发的《营业执照》，统一社会信用代码：91532931XXXXXX；类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于剑川县马登镇新民村；法定代表人：赵XX；注册资本：贰佰万元整；营业期限：2016年10月18日至2046年10月17日；经营范围：建筑石料用灰岩开采、加工、销售；活性钙灰（石灰）的加工、销售。

采矿许可证。恒安石材现取得的《采矿许可证》于2020年11月13日由剑川县自然资源局颁发，矿山名称：剑川县新民村青岩山石场；证号：C532931XXXXXXX；采矿权人：剑川恒安石材有限公司；开采矿种为建筑石料用灰岩；开采方式为露天开采；生产规模30万吨/年；矿区面积0.051K㎡；开采深度由2574m至2380m标高；有效期：柒年零伍月，至2028年4月13日。

安全生产许可证。恒安石材于2023年7月28日取得大理州应急管理局颁发的编号为(大)FM安许证字〔2015〕XX号的《安全生产许可证》，许可范围为建筑石料用灰岩露天开采（30万吨/年），有效期为2023年7月28日至2026年7月27日。

（二）相关单位情况

1.安全设施设计单位

昆明XX矿山工程设计有限公司

恒安石材的安全设施设计由昆明XX矿山工程设计有限公司承担。该公司于2004年9月28日成立，现持有昆明市盘龙区市场监督管理局于2024年2月7日换发的《营业执照》，统一社会信用代码：9153010XXXXXXXXX，类型：有限责任公司；法定代表人：赵X；经营许可项目：建设工程设计，建设工程施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)，一般项目：资源循环利用服务技术咨询；工程和技术研究和试验发展；采矿行业高效节能技术研发，新材料技术推广服务；地质勘查技术服务；工业工程设计服务；工程管理服务；规划设计管理；对外承包工程；矿山机械销售；劳务服务（不含劳务派遣）；技术进出口；货物进出口；进出口代理；金属矿石销售；建筑材料销售；生态环境材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；特种劳动防护用品销售；地质勘查专用设备销售；机械设备销售；机械设备租赁；办公设备耗材销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。注册资本：贰仟万元整，营业期限：2004年9月28日至无固定期限。

该公司现持有原云南省住房和城乡建设局颁发的《工程设计资质证书》；资质等级：冶金行业(冶金矿山工程)乙级；法人代表人：赵X；证书编号：A25XXXXX；有效期至：2024年12月31日。

 2021年2月由昆明XX矿山工程设计有限公司编制了《剑川县新民村青岩山石场建设项目安全设施设计》。  

2.地质勘查单位

云南省XX勘查院

该单位成立于2001年7月11日，现持有云南省事业单位登记管理局于2021年12月28日换发的《事业单位法人证书》，统一社会信用代码：12530XXXXXXXX；类型：事业单位；法定代表人：王XX；业务范围：区域地质调查、矿产地质调查、水文地质调查、工程地质调查、环境地质调查、地球物理勘查、地球化学勘查、遥感地质勘查、地质测绘、地质勘探工程、岩石、土壤及水质分析、化验、鉴定与测试、信息技术服务；开办资金：500万元整；营业期限：2021年12月28日至2026年12月28日。

该勘查院持有中华人民共和国国土资源部颁发的《地质勘查资质证书》，资质类别和资质等级：区域地质调查：甲级、固体矿产勘查：甲级；证书编号：012013XXXXXXXX。

云南省XX勘查院承担恒安石材的矿区调查，于2020年8月编制了《云南省剑川县青岩山普通建筑材料用灰岩矿勘查报告》。

3.爆破单位

云南xx爆破工程有限公司

该公司于2016年7月11日成立，现持有大理市市场监督管理局于2024年2月1日换发的《营业执照》，统一社会信用代码：9153290XXXXXXXXX；类型：有限责任公司；法定代表人：冯XX；经营范围：爆破设计与施工、工程监理服务（三级）；职业技能培训（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：壹仟万圆整。

该公司持有云南省公安厅颁发2024年2月29日的《爆破作业单位许可证》（营业性），资质等级：三级；法人代表人：冯XX；技术负责人：许XX；证书编号：53000XXXXXXXX；有效期至2027年2月28日。

云南XX爆破工程有限公司承担恒安石材的爆破工作，2025年以来，共完成了11次安全爆破作业，其中最近一次是2025年4月10日16时10分许，使用工业炸药1908公斤、电子雷管81发，在采场内矿界北侧的边坡下部完成了露天深孔爆破。

（三）事故单位安全管理情况

恒安石材成立了安全工作领导小组，设有安全生产管理机构，负责对公司各部门的安全生产管理和生产现场安全工作进行监督；配备2名安全生产管理人员：溪XX、徐XX，均持有金属非金属矿山（小型露天采石场）安全生产管理人员证书，证书均在有效期内。2024年以来该公司制定了石场安全管理制度、用电安全制度、事故隐患排查、现场安全管理等各项安全生产管理制度，进一步修订完善了安全生产责任制、安全管理制度及规程、年度安全生产教育培训计划，公司有系统的员工安全教育培训记录、日常安全生产隐患排查制度和记录；该公司完善制定了《生产安全事故应急预案》，于2023年5月26日聘请专家通过评审，并于2023年6月1日发布、6月5日实施；2023年6月13日在剑川县应急管理局进行生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记（备案编号53293120XXXXXXX号），还于2025年1月10日编制了《消防应急演练预案》并组织开展了现场演练。有一定的安全生产投入，为员工购买了人身意外伤害保险，定期发放劳动防护用品并有记录，企业还根据《国家矿山安全监察局关于开展露天矿山边坡监测系统建设及联网工作的通知》（矿安〔2023〕119号）要求，于2024年12月3日完成矿山边坡监测系统建设安装、联网及投入使用等工作。

（四）事故发生经过

事故调查组通过事后现场勘察、调取监控视频和对相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过：

2025年4月5日9时25分开始至10日，企业在采场内矿界北侧的边坡下部(2420m平台区域北侧)附近实施底部清理和穿孔作业。

2025年4月10日16时10分许，企业在上述区域实施了爆破作业。

2025年4月11日至14日，挖掘机在爆破区域边坡下方进行清理铲装作业。

    2025年4月14日晚19时10分许，夜班安全员徐XX按常规要求进行例行巡查一圈，未发现异常，回视频监控值班室内值守，后于15日00时、3时，又各巡查了一次，均未发现异常。

2025年4月14日晚23时40分许，夜班作业人员按生产部排班安排，在6号平台南端组织现场作业，按各自分工进行石料铲装、运输作业，运输车辆铲装满后开至卸料口破碎站区域卸料。挖机组李XX负责在平台铲装白天破碎好的石料，班组长李X和员工沙XX轮流负责倒运石料至打砂机喂料口，打砂组员工吴XX和杨XX负责操作打砂机，铲装车组员工李XX负责开装载机将出料口加工好的砂石及时转运到堆料场。

2025年4月15日5时30分许，当值夜班员工从6号平台南端转至事故区域边坡下方附近作业。

2025年4月15日5时40分许，班组长李X转至出料口协助李生奇倒转已加工好的砂石。

6时11分许，事故区域上部矿区外围老边坡突然坍塌，大量石块倾斜而下，导致正在下方作业挖掘机和挖掘机操作员李XX被埋。

6时13分许，在事故现场的生产线班组长李X第一时间打电话向生产部长李X报告事故初步情况，恒安石材副经理罗XX、生产部部长李X立即从宿舍区赶往事故发生区，现场确认后组织安排人员开展救援工作，避免了事故的扩大。

（五）事故现场情况

1.基本情况。矿山整体位置坐东向西，矿山《采矿许可证》开采标高2574m至2380m。事故现场位于矿区北侧矿界外区域，事故区域大部分位于矿界外，小部分位于矿界临边区域(2461m-2398m标高区域附近),事故地点位置相对较低(见附图)。事故现场坍塌面形成三角形坍塌滑弧面，滑弧面整体高约100m、最宽处约90m、厚约3m-3.5m，形状呈三角形，坍塌土石方量约9000m³，其中矿界外约8100m³，占90%，矿界内约900m³，占10%。

2.人员情况。根据恒安石材生产设计布局和生产安排，石场开采共设5个工作组，即打炮眼组、挖机组、倒运石料组、打砂组、装车组，分白班、夜班两个班，一般情况下每班上8小时，每班还设1名安全员，白班根据实际天气和生产情况安排，夜班根据生产需要临时安排，打炮眼组不上夜班。事故当天为夜班，上班时间安排为14日23：40--15日7：40，共有7人上班，具体有挖机组员工李XX（死者）、倒运石料组员工沙XX和李X、打砂组员工吴XX和杨XX、铲装车组员工李XX，还有安全员徐XX。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.本次事故造成1人死亡。死者：李XX，男，38岁，19XX年XX月XX日出生，身份证号码：5323XXXXXXXXXXXXX，家庭住址：云南省XXXXXXX，为恒安石材挖掘机作业人员，持有建设行业工程机械施工作业合格证，证号：2025XXXXX，技能等级：高级；有效期到2031年3月14日。

2.事故造成的直接经济损失约为283万元，主要为死者善后补偿金143万元和现场损失（挖掘机）约140万元等费用。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，2025年4月15日6时58分，马登镇卫生院接到大理州急救中心电话，迅速派救护车赶赴现场紧急抢救。随即，剑川县公安局马登派出所也接到了恒安石材事故报警，并迅速赶赴事故现场。接报后，县委、县人民政府立即启动事故应急救援响应，安排县委常委、常务副县长带领县公安局、县消防救援大队、县应急局、马登镇人民政府等部门赶赴现场组织开展应急处置和救援。

事故发生后，恒安石材按规定向属地人民政府和县级相关部门如实报告了事故相关信息。县委、县人民政府及时向上级党委、政府报告，县应急局在规定时间内及时上报事故信息，并及时将该起事故信息录入“应急管理部生产安全事故统计信息直报系统”，无迟报、漏报、谎报或者瞒报情况。

（二）事故救援情况

事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县委书记、县长作了“启动事故应急预案，救治好伤员，妥善处理好善后，依法依规开展事故调查，举一反三，汲取事故教训”的指示，县委常委、常务副县长第一时间安排部署事故处置相关工作，成立了恒安石材4·15事故处置领导小组，下设死亡原因调查组、事故善后组、医疗救治组、舆情应对组、事故调查组等5个工作小组分头开展工作。

1.企业救援情况。经查证，该起事故发生于2025年4月15日6时11分许。事故发生后，在事故现场的生产线班组长李X第一时间打电话向公司领导报告了事故情况，恒安石材副经理XX、生产部部长李X立即从宿舍区赶往事故发生区，组织周边作业人员第一时间参与救援工作，并安排人员拨打了“120”急救和“110”报警电话。在救援过程中，根据实际情况指挥调来铲车、挖掘机等设备进行救援。现场未发生次生事故。

2.医疗救治情况。7时20分许，120急救人员到达现场，但因挖掘机埋于落石下，驾驶员李XX被困在挖掘机驾驶室内，7时48分许，公安及消防救援人员在部分排险情况下，医护人员对李XX作了急救措施，9时40分许，在完全清除障碍物后，医护人员对受困人员立即给予心脏外按后多次查体，9时57分许确认已经死亡。

3.出警情况。6时57分许，剑川县公安局马登派出所接到恒安石材报警后，第一时间安排出警，随后与县公安局出警人员一起开展事故调查工作，并及时安排县公安局法医对死者进行体表检查，根据初步调查排除他杀要素，符合生产安全事故要素，并将情况通报县应急局，随即，县应急局、县自然资源局立即开展事故调查工作。

4.善后情况。县人民政府分管副县长带领县公安局、县人力资源社会保障局、县应急局、县自然资源、马登镇人民政府等部门按各自职能开展事故善后工作，2025年4月16日恒安石材与死者家属代表达成赔偿协议：由恒安石材向李XX家属一次性补偿135万元并达成谅解，同时恒安石材和死者家属主动放弃尸检。2025年4月18日由恒安石材现场向死者家属兑付丧葬费等民事赔偿费用8万元，总共兑付143万元。2025年4月18日上午完成尸体火化，并于当日离开剑川。

（三）事故应急处置评估

县委、县人民政府知晓事故情况后，立即启动《生产安全事故应急预案》，结合事故性质组织应急处置相关部门第一时间赶赴现场开展应急处置，并及时、如实向上级部门报告事故情况。

恒安石材制定印发了《生产安全事故应急预案》（2023版，编号：532931202XXXXX）。事故发生后，恒安石材启动了《生产安全事故综合应急预案》，及时对事故现场失踪人员进行搜救等先期处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定事故的直接原因是：事故边坡为顺层高陡边坡，即地层倾向与开采坡向相同，经历了10年左右的物理化学风化，节理裂隙加剧发育，风化红土在雨水的作用下顺之充填，使岩体粘合力相对降低。恒安石材未按设计要求开采，在矿界北侧的边坡下部进行爆破作业，对该处岩体产生扰动影响，引起边坡坍塌事故。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.2025年4月17日，事故调查组聘请2名专家组人员同县应急局工作人员到恒安石材对事故现场进行勘验，经对事故现场仔细勘验，询问相关人员，调取事故现场监控，出具了《剑川县新民村青岩山石场事故原因初步意见》。

2.2024年4月17日，剑川县自然资源局聘请云南省地质矿产勘查院地质工程专家，经过现场勘查后出具了《剑川县新民村青岩山石场矿权外围坍塌事故现场核查意见》。

（三）间接原因

1.恒安石材安全生产主体责任落实不到位，安全生产隐患排查整治不到位，在矿界北侧附近边坡下部实施爆破作业后，在未及时有效对边坡周边区域实施安全检查和采取边坡排险措施的情况下，组织人员进入边坡下方进行铲装作业。

2.恒安石材安全管理不到位，培训教育工作不到位，导致现场作业人员安全防范意识淡薄，对边坡下方作业危险有害因素认识不足。

3.恒安石材作业现场安全管理不到位，加之夜班作业人员视线不清晰，现场作业人员对周边危险有害因素的判断能力减弱。

（四）事故性质

经现场勘查，对痕迹物证进行技术分析、调查取证及对事故原因进行综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理

为了汲取事故教训，教育和惩戒事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理：

（一）有关责任人员处理建议

1.赵XX，男，恒安石材法定代表人，负责公司生产经营全面工作，对安全生产工作全面负责。其在组织生产过程中安全风险管控和隐患排查治理不到位，未及时督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对此事故的发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由剑川县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款，。

2.李X，男，恒安石材生产部部长，是公司矿山安全生产分管负责人，协助总经理履行矿山生产安全生产管理职责。其在组织矿山生产过程中，组织开展安全生产教育培训不到位，未全面开展石场内安全风险辨识，未及时组织人员检查石场内生产区域的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，督促落实本单位安全生产事故措施，对此事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、三、五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由剑川县应急管理局对其处上一年年收入20%的罚款。

（二）事故责任单位处理建议

剑川恒安石材有限公司。主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责，现场安全管理不到位，安全风险隐患辨识不足、安全隐患消除不彻底，导致发生本次一般生产安全责任事故，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，对本次事故的发生负有主要责任。由剑川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部14号令）第十四条第二项的规定，对其处50万元的罚款。

（三）相关职能部门处理建议

1.马登镇人民政府。事故属地人民政府，于2024年4月制定下发了《马登镇关于安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2014-2026）》，进一步明确了安全生产职责清单，并明确由镇分管安全生产工作领导和镇安监办按照分工定期对辖区内的生产经营单位的安全生产工作进行检查。年初与恒安石材签订了2025年度安全生产责任状，分别于1月3日、1月24日、2月26日、3月20日、4月8日5次对恒安石材进行安全检查，并出具了现场检查意见。接到事故报告后，镇党委政府主要领导第一时间带领工作人员赶到现场，参与救援工作，并积极协助相关部门做好死者善后以及家属安抚工作。基本落实属地监管责任。但其对检查出来的安全生产隐患问题存在未及时开展复查等问题，履行属地监管责任存在差距，责成其向剑川县人民政府作出书面检查。

2.剑川县应急管理局。县应急管理局将恒安石材列为重点检查生产经营单位，纳入2025年度安全生产监督检查计划。2025年以来，通过购买专家服务和运用“互联网+执法”等多种监管方式，分别于1月6日、3月13日、4月3日，到企业开展现场执法监督检查3次，发现5个隐患问题，下达执法文书2份，目前已整改5个。县应急管理局对恒安石材的监督管理频率、执法力度均满足安全监督部门的行政执法要求。接到事故报告后，局主要领导带队赶赴事故现场参与了救援工作和事故善后处置相关工作，并根据《云南省全面加强非煤矿山安全生产工作若干措施》（云政办发〔2024〕44号）第十七条之规定，对恒安石材下达《责令限期整改指令书》（剑应急责改[2025]FM3号），要求企业停产整顿,经验收符合安全生产条件后方可恢复生产。基本落实矿山安全监管职责，但其履行安全生产监管责任存在差距，责成其向剑川县人民政府作出书面检查。

3.剑川县自然资源局。接到事故报告后，局主要领导带队赶赴事故现场参与了救援工作和事故善后处置相关工作。作为行业主管部门负责对恒安石材进行行业安全监管，定期不定期对企业开展安全检查巡查，2024年至今对恒安石材共开展了10次安全生产日常检查，对发现的问题第一时间进行了现场交办。已充分督促剑川恒安石材有限公司剑川县新民村青岩山石场履行安全生产主体责任，基本落实行业监管责任。此次在矿区外围发生坍塌引发的事故也反映出在日常监管上还有不足，履行行业监管责任存在差距，责成其向剑川县人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）剑川恒安石材有限公司要深刻吸取“4·15”一般坍塌事故教训，举一反三，加强安全生产管理和投入，确保安全生产。一是委托具有矿山排危除险的相关作业单位尽快完成矿山排危除险方案及施工工作，对矿山不具备安全条件的构建物进行全面排查安全隐患并制定整改方案，经整改验收合格后按相关规定报批同意后方可复工复产，避免同类事故再次发生；二是落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时发现并消除生产安全事故隐患；三是加强从业人员安全培训教育，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；四是认真组织开展2025年安全生产治本攻坚工作，提升安全生产管理水平。

（二）马登镇人民政府要压实属地安全责任有关工作要求，加强安全生产监管力量建设，督促、检查生产经营单位主体责任落实和做好指导服务工作，防范各类事故发生。

（三）县直各行业主管部门要进一步提高政治站位，严格落实“三管三必须”（即：管行业必须管安全、管业务必须管安全、

管生产必须管安全）要求，扎实开展全县安全生产治本攻坚三年行动，强化安全防范措施落实，以安全服务高质量发展。

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