剑川甸南剑川有色金属冶炼厂“8·17”一般装载机伤害事故调查报告

2023年8月17日8时52分许，位于剑川县甸南镇兴水村江长门自然村的剑川有色金属冶炼厂发生一起装载机伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，县人民政府依法成立了剑川有色金属冶炼厂“8·17”事故调查组，聘请了云南云通司法鉴定中心进行司法鉴定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、走访询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

剑川有色金属冶炼厂成立于2002年6月4日，法定代表人：唐×松，类型：个人独资企业，注册号：91532931××××××，地址：剑川县甸南镇江长门，经营范围：铜等有色金属冶炼及销售。公司冶炼生产线采用富氧侧吹熔池熔炼炉，以含3%以上的铜矿作为主要原料，焦碳、石灰作辅料，产能2万吨/年。现有从业人员60人，公司下设安环部、生产部等部门。

（二）事故发生单位安全管理情况

剑川有色金属冶炼厂成立了公司安全生产领导小组，由公司法人唐×松任组长，副组长为姚×华，组员为曾×发、雷×娟、李×发；任命姚×华为安全员，并取得了安全生产管理资格证。2023年，公司制定了安全生产教育培训计划，重新编制和修订了安全生产应急预案并进行了演练，日常安全生产隐患排查制度和记录完整。有一定的安全生产投入，为员工缴纳工伤保险，并缴纳安全生产责任险，定期发放劳动防护用品并记录。

（三）事故经过

2023年7月22日，公司因原料等因素停产，7月29日开始放假，但留着脱硫车间人员开展脱硫车间清理工作。8月17日上午8时，车间组长杨×根安排车间人员开展尾气脱硫车间石膏废料库场地清理工作，赵×芳负责驾驶装载机将洒落的废料铲到料房中，其他人负责配合装载机作业，将废料打扫后装入装载机车斗，赵×芳驾驶装载机在尾气脱硫车间进库斜坡底部搬了三趟后，8时52分许，清理至脱硫车间进库斜坡上部、电杆拉线旁边的石膏废料，在铲装好废料后的倒车过程中发现刹车失灵，赵×芳连忙转头往后看，发现车子后面有人，立即大喊“跑、跑，车子刹不住了”。视线里的人都跑开了，装载车最终撞在挡墙上停了下来，同时，周围的人大喊“压在下面一个了”。赵×芳立刻停止作业并跳下车，发现赵×秀被压在装载机尾部和挡墙中间。

（四）事故现场情况

经现场勘查，事故现场位于尾气脱硫车间进库斜坡东北端,尾气脱硫车间进库斜坡西北侧有侧沟（宽0.64米,深0.23米）、挡墙（长4.9米，高0.84米，宽0.7米），东南侧悬空。目前现场还遗存作业铁锹1把（确认为伤亡人员作业时使用工具）总长为1.4米,在把柄头0.22米处折断。尾气脱硫车间进库斜坡长为17.3米，坡底长为16米，坡高为2.4米。 

（五）人员伤亡、直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。具体情况如下：

段×秀，女，53岁，证件号码：532931××××××0526，家庭住址：云南省大理州剑川县甸南镇××××××，为剑川有色金属冶炼厂员工。

2.直接经济损失

事故造成的直接经济损失为140万元，主要是死者善后补偿金。

（六）其他情况

1.装载机基本情况：装载机为龙工牌LG855B高卸王装载机，车长为7.5米,总高3.4米,车尾宽1.9米,车尾离地高度0.65米,铲斗外长2.93米,铲斗内高1.25米。装载机后溜距离为9.45米。

2.司法鉴定情况：根据云南云通司法鉴定中心司法鉴定意见书，该装载机转向系部件齐全，连接完好，功能有效；该装载机行车制动部件齐全，连接完好，功能有效；该装载机驻车制动部件齐全，将驻车制动手柄拉至最高位置，该装载机在坡道上不能有效制动，制动系不合格。             

二、事故应急处置及响应情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，剑川有色金属冶炼厂现场员工立即组织抢救，并给厂领导打电话报告事故情况。该厂安全员（厂长）姚×华迅速赶到事故现场进行处置，通知家属并与家属沟通，拨打120电话求助。安排员工李×发给公司法人电话报告事故情况（9时14分），公司法人接到事故报告后，于9时24分向县应急局、9时29分向县公安局、9时33分向县工业信息和科技局、9时45分向甸南镇党委政府分别电话如实报告了事故情况，其本人立即由昆明赶回现场。甸南镇党委政府、剑川县应急管理局也按照规定向剑川县委、剑川县人民政府、大理州应急管理局报告有关事故情况，没有迟报、谎报、瞒报事故现象。

（二）事故现场处置情况

事故发生后，公司在班领导及相关人员立即赶到现场，发现被压人员呼之不应，意识丧失，立即安排员工李×发拨打120求救，公司领导向甸南镇党委政府、剑川县应急管理局、剑川县工业信息和科技局、剑川县公安局报告，并就地开展现场救援和家属的安抚工作。接报后，县委、县人民政府主要领导立即作出批示，并由县政府分管领导立即带领县公安局、县应急局、县工业信息和科技局、甸南镇党委政府等单位相关负责人立即赶赴现场指挥事故救援，由剑川有色金属冶炼厂负责就近从甸南调来大型吊车1台，于中午12时45分左右把装载机吊走，把人抬出来，又把装载机放回原位。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：2023年8月17日接厂方急救电话后，120到达现场时患者上半身平卧挡墙,下半身置于装载机下，查体已无生命体征，口、鼻腔内有大量粉红色分泌物，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，全身各大动脉未触及搏动，立即清除分泌物，行胸外按压，重复5个循环后呼吸、意识仍未恢复，向家属、工作负责人员交代病情后于10:30医务人员离开现场。

2.善后处置情况：事故发生后，常务副县长在现场指挥安排部署事故处置相关工作，成立了剑川县8·17剑川有色金属冶炼厂事故处置领导小组，下设死亡原因调查组、事故善后组、舆情应对组、事故调查组等4个工作小组分头开展工作。常务副县长带领县工业信息和科技局、县公安局、县应急局、县人力资源社会保障局、甸南镇党委政府等单位相关负责人第一时间抵达现场并按各自职能开展事故善后工作。剑川有色金属冶炼厂主要负责人从昆明赶回后，及时参与遇难者家属慰问和安抚等工作。通过多次共同工作，于8月18日凌晨与死者家属达成一次性赔偿家属140万元人民币，并签订了善后补偿协议，8月18日完成支付善后补偿金14.3104万元，8月28日完成支付30万元，剩下部分于2024年1月31日之前全部支付完成。

三、事故原因及性质认定

（一）直接原因

剑川有色金属冶炼厂及装载机操作员赵×芳违反装载机安全操作规程，赵×芳在未设置专人指挥的前提下开展装载机铲装作业，加之装载机制动系统不合格，导致装载后溜，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

剑川有色金属冶炼厂安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度及操作规程不健全；在厂内停产期间安全管理不力，日常检查流于形式，未及时完善隐患排查登记台账；未认真组织对从业人员开展安全教育培训，安全教育培训不到位；装载机日常维护保养不到位，未发现装载机制动有隐患，车辆安全状况不合格问题长期存在是导致本起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经现场勘查，对痕迹物证进行技术分析、调查取证及对事故原因进行综合分析，认定“8.17”事故是一起因装载机伤害造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

为了汲取事故教训，教育和惩戒事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的处理建议

剑川有色金属冶炼厂，主体责任落实不到位，对安全生产工作重视程度不够，在厂内停产期间对尾气脱硫车间废料清理作业重点施工环节安全防范措施落实监督不到位，场内机动车辆管理混乱，员工安全教育培训不到位，对该起事故发生负有直接管理责任，建议由剑川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，对剑川有色金属冶炼厂发生一般生产安全事故的行为处以30万元罚款。

（二）有关责任人员处理建议

1.唐×松，男，汉族，1972年生，身份证号：530112××××××3230，住址：云南省昆明市五华区科医路××××××，剑川有色金属冶炼厂法定代表人，负责公司全面工作。未严格落实主要负责人安全生产责任，未组织健全全员安全生产责任制，未组织健全、落实本单位安全生产规章制度及操作规程，对公司安全培训、隐患排查整改监管不到位，对事故负有主要领导责任，建议由剑川县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款，计处以4万元的罚款。

2.赵×芳，男，白族，装载机驾驶员，1984年生，身份证号：532931××××××0916，住址：剑川县羊岑乡××××××，属该公司装载机、雷蒙磨粉机操作工，为8月17日事故发生时装载机驾驶员。在作业前未检查作业场地周围有无障碍和危险物品及人员，在没有专人指挥下作业，其行为违反了装载机安全操作规程，对事故负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有‘违反操作规程或者安全管理规定作业的’，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”；建议由剑川县应急管理局对赵×芳给予警告，并处5千元罚款的行政处罚。

（三）相关职能部门处理建议

1.剑川县工业信息和科技局。作为行业主管部门负责对剑川有色金属冶炼厂行业安全监管，分年度督促企业签订了安全生产主体责任承诺书，定期不定期对企业开展安全巡查，分别于2023年1月18日、4月28日、5月31日3次对剑川有色金属冶炼厂进行了安全生产工作的日常检查，对发现的问题第一时间进行了交办。接到事故报告后，局挂钩领导带队赶赴事故现场参与了救援工作并全程参与事故善后处置相关工作。但其未充分督促剑川有色金属冶炼厂履行安全生产主体责任，行业监管责任不到位，建议责成其向县人民政府作出书面检查。

2.剑川县应急管理局。根据法律、法规、规章的规定，县应急局认真制定了2023年度安全生产监督检查计划,将企业列为2023年度重点检查生产经营单位，并纳入云南省“三级巡查四级预警”系统，组织开展对企业“线上”、“线下”的安全生产监管执法工作，还聘请大理恒泰安全科技有限公司专家，采取“专家+执法”的方式开展安全生产检查，截至目前，共监督检查3次11项，签订安全生产主体责任承诺书1份，发放现场检查记录1份，责令限期整改指令书1份，监督频率、执法力度均满足监督计划要求。接到事故报告后，局主要领导带队赶赴事故现场参与了救援工作和事故善后处置相关工作，并现场作出《责令限期整改指令书》（剑应急责改[2023]7号），要求企业进行全面整顿,限期全面开展安全隐患排查和彻底整改隐患。但其未充分履行安全生产监管责任，建议责成其向县人民政府作出书面检查。

3.甸南镇人民政府。事故属地人民政府，甸南镇人民政府于年初制定了2023年安全生产工作实施方案，明确了党政领导班子成员安全生产职责清单，并明确由镇分管安全生产工作领导和镇安监办按照分工定期对辖区内的生产经营单位的安全生产工作进行检查。于2023年1月与剑川有色金属冶炼厂签订了《甸南镇2023年度安全生产责任状》，分别于2月3日、3月29日、6月1日先后3次对剑川有色金属冶炼厂进行安全检查，并出具了现场检查意见。接到事故报告后，镇党委政府主要领导第一时间带领工作人员及属地村两委班子成员赶到现场，参与救援工作，并积极协助相关部门做好死者善后以及家属安抚工作。经查其对检查出来的安全生产问题存在未开展复查和形成闭环等问题，未充分履行属地责任，建议责成其向剑川县人民政府作出书面检查。

（四）如涉及国家机关及公职人员履职问题的，建议由县纪委监委另案处理。

五、事故防范和整改措施

（一）汲取教训，进一步强化安全红线意识。各乡镇、相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神和中央、省、州、县关于安全生产工作的决策部署，高度重视安全生产工作，深刻汲取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产红线意识和责任意识。要进一步建立健全安全生产和应急管理责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，强化工作措施，严肃工作纪律，坚决克服麻痹大意思想，遏制事故发生。

（二）加强监管，进一步强化工贸行业的安全管理。各乡镇、行业监管部门要充分认识工贸行业领域安全生产形势的复杂性，进一步强化工贸行业属地管理和行业监管责任，精心组织，周密安排，深入开展安全生产隐患大排查大整治行动，督促行业管理单位严格落实监管职责，切实督促企业落实主体责任。同时，牢固树立安全发展理念，不断夯实安全生产工作基础，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，真正把压力传导到基层，把工作落实到企业，有效控制各类安全风险，坚决防范各类生产安全事故的发生。

（三）举一反三，进一步落实企业主体责任。有关生产经营单位要严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定职责，建立健全安全生产管理机构、安全生产责任制、安全规章制度、安全操作规程；加强作业现场安全管理情况，严格落实危险作业审批制度，对作业现场、作业过程中可能存在的危险进行辨识，严格落实安全管理规定，全面排查治理安全隐患和薄弱环节；认真组织开展安全生产三级教育，提升从业人员的安全应急常识和风险辨识能力；加强挖掘机、装载机、叉车等机械车辆安全管理，严格执行安全操作规程，指定专职驾驶员和地面管理人员，杜绝在没有地面指挥人员的情况下实施危险作业，确保作业过程安全。

（四）营造氛围，进一步加强安全教育培训。各乡镇、各行业监管部门要进一步加大安全生产宣教与培训力度，通过专题培训、网络视频培训、现场观摩学习、事故警示教育等方式，加强对企业主要负责人和安全管理人员的安全教育培训，切实提高企业主要负责人和管理人员的安全素养和业务能力，强化对一线工人的安全技术和操作技能教育培训，围绕岗位职责和工作内容，按照岗位培训要求，建立完善培训机制，确定培训内容，丰富培训方式，提高职工履职能力，特别是提高企业员工全员安全生产意识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故和应急处置的能力。

剑川有色金属冶炼厂“8·17”事故调查组        

2023年11月8日