剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号万顺宝户“2·21”民房火灾事故调查报告

2023年2月21日20时30分许，剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号万顺宝户民房发生火灾，过火面积197平方米，受灾1户，造成1人死亡。

事故发生后，县委县政府高度重视，按照国家有关法律法规的要求，迅速成立由县公安、应急、民政、消防等部门和沙溪镇人民政府组成的剑川县2·21火灾事故调查领导小组，负责火灾事故的调查处置工作。火灾事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、检验鉴定、调查取证、综合分析，查明事故发生经过、直接原因。现将有关情况报告如下：

一、起火场所基本情况

起火场所位于“剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号”,户主万顺宝，起火场所系剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号民房，为2层土木结构建筑，过火面积197平方米，该房屋坐西朝东，烧毁建筑东侧为民房（万某某户），西侧为田地，南侧为民房（金某某户），北侧为田地和入户道路。

二、事发经过

据居住于万顺宝户西侧上方位置的村民金某某所述，在2023年2月21日20时30分至21时许，发现万顺宝户着火，中间屋顶的火光比较大，达现场后，发现房顶中间坍塌严重，同时，金某某他们在南边接水救火。经询问了解，火灾第一报警人系金某某，金某某的二嫂金某某于2023年2月21日21时11分打电话给金某某说万顺宝家着火了，金某某于21时13分许拨打110电话报警。据万顺宝户南侧住户金某某所述，他媳妇从厨房开门出来看到就叫起来，他就立马打电话给社长邓某某，时间是2023年2月21日21时14分。

三、接警出动及应急救援处置情况

（一）接警出动情况

2023年2月21日21时28分，剑川县消防救援大队指挥中心接到110转警称：“剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号万顺宝户民房发生火灾”。接警后，大队立即调派沙溪镇专职消防队1车5人赶赴现场，同时出动金华消防救援站2 车8 人前往处置。沙溪镇专职消防队于23时10分到场，金华消防救援站于22日0时10分到达现场（事故现场距离金华消防救援站约55公里，多为狭窄、急弯的山路），金华消防救援站到场时明火已被沙溪镇政府专职消防队扑灭。

（二）事故应急救援处置情况

23时10分沙溪镇专职消防队到达现场，到场时起火建筑屋顶已垮塌，23时50分火势得到控制，22日00时03分明火被全部扑灭，00时40分在清理火场过程中发现一具遇难者遗体，尸体严重烧伤、身体严重碳化，尸体上粘附有大量的碳灰、碎瓦砾。02时40分现场清理完毕，由沙溪镇政府专职消防队1车5人值守现场监护，金华消防救援站归队。22日00时40分，剑川县消防救援大队火灾调查人员1车3人立即前往现场，联合县公安局刑侦大队、沙溪派出所共同开展火灾原因调查工作。

四、事故直接原因调查情况

（一）现场勘验情况

火灾事故技术调查组自火灾发生后第一时间到场展开调查工作，按照环境勘验、初步勘验、细项勘验、专项勘验的步骤，提取了相关痕迹物品，依法委托具有资质的鉴定中心开展了燃烧残留物鉴定、现场痕迹物证鉴定和直接财产损失鉴定等工作，通过现场勘验可以确定的主要内容为：

1.综合15号建筑物烧损程度、立柱、横梁等木材炭化缺失、倒塌方向、烟熏痕迹等因素，可确定起火位置位于剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号万顺宝住房一楼从南向北第二间房间。

2.对从南向北第二间房间进行勘验。房间内地面掉落物中表层为碎瓦砾和木炭层，掉落物中夹杂着黄色、红色的种子残余。靠近西墙的掉落物底下有一张木质床铺残余，旁边发现一个插座残余。木床残余有明显的烟痕，木床上方过火炭化，下方呈现炭化龟裂状。木床下方是炭化层，整个地面和靠近地面的墙体呈现烟熏痕迹。房间南隔墙中柱下方残余的木板，北侧烧毁严重。房间南北两道隔墙中间的立柱，南侧立柱下端炭化深度1.2cm，北侧立柱下端炭化深度1.7cm。

对15号建筑入户线及电闸刀进行勘验。万顺宝户的入户线路从南侧编号西伙山公变2号电杆引下，引到金某某户北山墙外侧的电表箱上，金某某户北山墙两个电表箱右侧空开呈断开状，从电表箱接出来一对电线经2号电杆向万顺宝户，电线缠绕在万顺宝南侧的树上，电线端头的绝缘层呈现过火痕迹。

万顺宝户内从南向北第一间厨房灶台西侧的掉落物表层有一个空气开关安装的金属板残余。下方碎瓦砾中有铝芯线残余、金属插盘残余、电磁炉玻璃面板残余、闸刀瓷盒残余、灯泡金属底座残余等。

从南向北第二间房间内的插线板、电源线均过火炭化埋压在瓦砾堆中，仅剩部分铜芯线。现场对床铺南侧编号3号物证的电线残余，距西山墙距离140cm,距北隔墙距离90cm，进行提取鉴定。

综上，可以确定“从南向北第二间卧室床铺南侧”为起火部位。

（二）走访调查情况

事故调查组共走访调查了包括第一发现人、报警人、当事人，并制作询问笔录9份。通过走访调查了解到的主要内容为：

1.15号民房常住人口为死者万顺宝独自1人居住，15号建筑房屋产权为万顺宝所有。家庭成员4 人，妻子和两个儿子均未与其共同生活。

2.火灾发生时仅有死者万顺宝一人在火灾现场。火灾发生后，第一报警人为金某某（万顺宝的三哥），于2月21日21时13分许拨打110电话报警；第一发现人为金某某（西边山坡顶上的住户），于2月21日20时30分至21时许，发现万顺宝户房屋着火。其发现着火时，中间屋顶的火光比较大，他到达现场后，发现房顶中间塌得严重。

3.万宝顺本人抽烟、酗酒、脾气不好，喝酒后经常打人，经济来源为卖蜂蜜、捡菌子和靠小儿子（万某某）救助。

4.万宝顺与隔壁邻居之间、亲戚之间、父子之间、夫妻之间关系都不好。喜欢在客厅的沙发上睡觉，平时在客厅靠边的沙发旁用火盆烤火，在厨房门口屋檐下用柴火煮饭吃。

（三）检验鉴定情况

痕迹物证鉴定情况：调查组在火灾现场从南向北第二间房间床铺南侧编号3号物证的电线残余，经云南云通司法鉴定中心鉴定，检测部位中只检测到火烧形成的熔痕。

尸检情况：根据剑川县公安司法鉴定中心《鉴定文书》（剑）公（法医）鉴（尸检）字〔2023〕1号鉴定书，死者万顺宝体表严重烧伤、碳化，胃壁上检见一处碳化的破口，尸体残留部分未检见机械性外力所致损伤。尸体解剖气管内检见烟灰、炭末沉积，气管壁呈热作用损伤改变，死者万顺宝气管损伤形态特征符合生前吸入烧伤特点。鉴定意见：死者万顺宝符合烧死。

毒物检测情况：1.根据大理白族自治州公安司法鉴定中心《毒物检验报告》（（大）公（司）检〔2023〕109号）报告，尸体血液5ml中检出一氧化碳，HbCO%为45.43%，未检出乙醇。2.根据大理白族自治州公安司法鉴定中心《毒物检验报告》（（大）公（司）检〔2023〕110号）报告，尸体（1）肝组织500克、（2）胃及胃内容物500克中均未检出氯氰菊酯、高效氟氯氰菊酯、甲氰菊酯、氰戊菊酯；未检出乐果、氧乐果、甲拌磷、敌敌畏、毒死蜱；未检出阿普唑仑、地西泮、氯丙嗪、氯氮平、艾司唑仑。

助燃剂检测情况：根据大理白族自治州公安司法鉴定中心《毒物检验报告》（（大）公（司）检〔2023〕111号）报告，现场提取物（1）汽油桶内的擦拭物、（2）尸体下方燃烧残留物、（3）床板上的燃烧残留物中均未检出汽油、柴油成分。

（四）事故认定情况

1.起火时间认定情况：查询剑川县消防救援大队119接处警管理系统，显示接警时间为2023年2月21日21时28分08秒，系110转警。经询问火灾第一发现人着火户西边山坡顶上住户金某某，在晚上8:30至9:00左右发现万顺宝家着火，没有看时间，但不超过晚上9点。经询问第一报警人万顺宝的三哥金某某，金某某的二嫂金某某于2023年2月21日21时11分打电话给金某某说万顺宝家着火了，金某某于21时13分许拨打110电话报警。结合火灾发展规律以及上述情况，判定起火时间为2023年2月21日20时30分许。

2.起火部位认定情况：经过事故调查组人员对第一发现火灾人、第一报警人、参与扑救灭火的人员进行调查询问，结合火灾现场勘验及9份调查询问笔录获取的证据，认定起火部位为剑川县沙溪镇联合村委会西伙山村15号万顺宝户从南向北第二间卧室床铺南侧。

3.集体讨论分析情况：火灾事故技术调查组于2023年5月25日召开了“2·21”火灾事故调查案情分析会，讨论确定了火灾事故认定结论。会议确定：认定起火时间为2023年2月21日20时30分许。认定起火部位位于万顺宝户从南至北第二间卧室床铺南侧，距北隔墙70cm，距西墙115cm的位置。认定起火原因系万顺宝卧床吸烟引燃周围可燃物蔓延扩大成灾。

五、火灾直接财产损失统计情况

该起火灾共受灾1户，死亡1人，火灾发生后，火灾事故技术调查组聘请了云南驰新房地产土地资产评估有限公司对该起火灾的直接财产损失进行评估，根据云南驰新房地产土地资产评估有限公司出具的火灾直接财产损失《价格评估报告书》（驰新价评报字（2023）第03-149号），按照有关规定进行统计，该起火灾直接财产损失为75696.00元。

六、延伸调查情况

此起火灾建筑为土木结构房屋，建筑年代久远、农村柴草堆放混乱及村民防火意识淡薄，老年人生活习惯混乱等导致的一起悲剧，通过延伸调查，查清了火灾的原因，对县级行业主管部门、乡镇人民政府、村委会开展履职调查，提出改进消防工作意见。在消防设施调查方面，该建筑属于农村村民生活用房，按照规范不需要配备室内消火栓、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、灭火器等消防设施设备。

七、事故直接责任追究

综合上述该起火灾事故的原因调查及分析，事故主要由当事村民用火用电防范意识差引发，承担事故的直接责任（已在事故中死亡）。但在调查当中也反映出沙溪镇人民政府村一级对本村重点人群日常消防宣传不到位，为深刻汲取此起亡人火灾事故教训，根据建议按照《大理州消防安全责任制实施细则》《剑川县消防安全责任制实施细则》之规定，由县人民政府对沙溪镇人民政府进行约谈，取消沙溪镇2023年度消防安全评先评优资格。

八、事故防范措施

1.压实消防安全责任。认真贯彻落实《中华人民共和国消防法》和消防安全责任制，建立健全政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的消防安全管理网络。按照《云南省消防安全责任制实施办法》《大理州消防安全责任制实施细则》《剑川县消防安全责任制实施细则》的规定，落实各级消防安全职责。乡镇、部门切实承担起消防工作的领导责任，真正把消防安全抓在手上，摆上位置，亲自过问；部门间严格按照谁主管、谁负责的原则，认真履行职责，各司其职，密切配合，切实加强对本部门、本行业所属单位的具体指导和检查、监督，依法负起对本系统、本单位消防安全管理的职责，强化消防安全责任主体意识切实形成消防安全工作合力。

2.完善消防工作网格。乡镇不断加强基层消防力量建设工作，完善“一委一队一站”组织建设，以强化基层灭火救援和消防安全治理能力为抓手，将火灾预防、扑救和应急救援服务不断延伸至乡镇、社区、村，切实打通基层消防工作“最后一公里”和灭火救援“最先一公里”。行业部门按照安全生产“三个必须”要求，认真分析研判本行业系统消防安全形势，开展行业系统针对性消防专项治理，全面排查、消除火灾隐患，督促指导所辖单位严格落实消防安全责任，加强内部管理，提升自我管理水平。

3.开展火灾延伸调查。对符合延伸调查范围的火灾事故，做到应查尽查。在查明火灾原因的基础上，分析火灾诱因与成因，总结事故教训，强化责任追究，对调查发现的问题提出改进意见，对应当承担事故责任的单位和人员提出处理意见，倒逼责任落实。

4.强化特殊群体帮扶。对脱贫户及监测对象、五保户、孤寡老人、留守儿童、流浪人员等独居人员落实专人看护措施，加大消防安全宣传教育和隐患排查整治工作，对有长期吸烟、酗酒等可能引发消防安全风险行为的人员强化帮扶，进行走访摸排和登记建档，积极开展消防安全入户宣传，及时消除消防安全隐患。

5.提升农村消防工作。乡镇人民政府和行业部门坚持因地制宜、整合资源，把消防基础工作纳入乡村振兴、平安建设、人居环境改善、民族团结进步、饮水工程、乡村道路建设、村庄整治、农危改和“四名一文一传”开发保护等项目同步推进，结合村改、路改、水改、电改、气改等工作，拓宽村内消防通道，增设消防水池，整治火灾隐患，对乡镇（街道）“一队一站”机构，要实行实体化办公运行机制，充分动员村（居）民委员会建立微型消防站、义务消防队，宣传消防知识，发现和扑救初起火灾，实现群防群治、自防自救，坚决遏制农村火灾亡人事故的发生。