剑川县人民政府办公室关于印发剑川县临时医疗救助“一事一议”实施方案（试行）的通知

各乡镇人民政府，县级有关单位：

《剑川县临时医疗救助“一事一议”实施方案（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

                               2022年3月10日

（此件公开发布）

 剑川县临时医疗救助“一事一议”实施方案

（试行）

 为进一步健全完善剑川县城乡医疗救助制度，推动巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡医疗救助州级统筹实施意见的通知》（大政办通〔2021〕80号）《大理州关于贯彻落实云南省巩固医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（大医保通〔2022〕2号）等精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神。坚持以人民健康为中心，尽力而为、量力而行，健全多层次医疗保障体系，增强医疗救助的托底保障功能，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。

二、目标任务

建成基本医疗为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系；形成政府主导、医保主管、部门和乡镇配合、社会参与的医保格局；实现以收定支、保障适度、略有结余的目标任务；确保医保治理现代化水平显著提升，医疗保障制度更加成熟稳定。有效解决已脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户等因突发重特大疾病个人自费医疗费用过重导致家庭生活困难问题，有效防止特殊贫困人群因病致贫、因病返贫，推动巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

三、基本原则

（一）坚持救急救难原则，确保因病导致生活困难的家庭得到及时救助，杜绝过度保障，防范福利主义。

（二）坚持公平公正公开原则，做到政策公开、过程透明、结果公开。

（三）坚持资源统筹原则，促进政府救助、社会帮扶和家庭自救有机结合。

四、组织领导

成立剑川县临时医疗救助“一事一议”工作领导小组（以下简称领导小组），负责临时医疗救助“一事一议”工作的组织实施。组长由县人民政府分管副县长担任，副组长由县医保局局长、县财政局、县卫生健康局分管领导担任，成员由县民政局、县乡村振兴局、县审计局、县残联和8个乡镇人民政府分管领导担任，领导小组下设办公室在县医保局，办公室主任由县医保局局长担任。领导小组定期不定期召开会议，原则上每季度召开1次，重点研究临时医疗救助对象的审定及相关工作的组织实施等。领导小组办公室负责组织、落实议定事项。

五、救助内容

（一）临时医疗救助对象

1.救助对象为在我县参保的低收入家庭成员、重病患者、纳入动态监测预警的农村易致贫返贫人口、突发严重困难户及符合县人民政府规定的其他特殊困难人员；经第一次医疗救助后个人自付费用仍然较大且存在致贫风险的特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保及一、二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人。

2.家庭成员或户主父母、配偶、子女为国家公职人员的；购买了消费型汽车的；拥有自建房或购买门面房以及其他经营用房的；在市场监管部门注册登记公司、企业并实际开展经营活动的；种植、养殖大户或雇佣他人从事生产经营活动的；纳入失信惩戒不符合监测对象识别条件的人员原则上不得纳入救助范围。以上人员如出现特殊情况时，经领导小组综合分析研判后符合条件的可纳入救助范围。

（二）救助政策及标准

1.不符合城乡居民基本医疗保险政策支付范围的医疗费用不予救助。不符合分级诊疗的，救助比例降低10%。符合多种医疗求助条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受，救助费用不得超过个人自付费用的70%。

2.救助标准经城乡居民基本医疗、大病保险、医疗救助、商业保险和社会救助后，政策支付范围内个人自付费用超过1万元以上的，分段按比例给予救助：1万元以上2万元以下的按40%给予救助；2万元以上4万元以下的按50%给予救助；4万元以上7万元以下按60%给予救助；7万元以上按70%给予救助，年度内累计救助限额为5万元/人/年。

六、救助程序

（一）申请阶段。由本人或委托代理人提出申请，填写《剑川县城乡居民临时医疗救助“一事一议”申请表》（附件1），如实提供住院费用报销单、商业保险理赔单据、社会救助凭证、患者身份证复印件、银行卡复印件（信用社卡，如持卡人不是患者本人，需提供持卡人身份证复印件），由所在村（社区）、乡镇人民政府进行初审，加注意见后上报县领导小组办公室。

（二）调查核实阶段。县领导小组办公室派出工作组（由县医保局、县民政局、县乡村振兴局、县残联和所属乡镇人员组成）对申请临时医疗救助对象有关情况进行入户调查核实，县民政局同步提供申请人临时生活困难申请补助情况，经现场核实后工作组填报《剑川县城乡居民临时医疗救助“一事一议”现场调查核实认定表》（附件2）。

（三）评审核定阶段。由县领导小组组织召开“一事一议”工作会议（原则上每季度召开1次），县领导小组办公室汇报申报对象调查核实情况，县领导小组对申报对象进行评议审定，研究确定具体救助金额，填报《剑川县城乡居民临时医疗救助“一事一议”审批表》（附件3）。

（四）发放救助金。县医疗保险服务中心按县领导小组会议议定事项于会议召开后7个工作日内将临时医疗救助金发放到位。

七、工作要求

（一）强化政策宣传。县医保局要加强与县民政局、县乡村振兴局、县残联等部门及各乡镇人民政府的沟通配合，加大临时医疗救助政策宣传力度，确保每一户贫困家庭均知晓，每一名符合条件的贫困患者均能得到妥善救助。

（二）强化责任落实。各乡镇和县级相关部门要提高认识，明确责任，细化分工，密切配合，确保“一事一议”救助政策落实到位。

（三）强化资金监管。医疗救助专项资金纳入财政专户，实行单独核算，专项管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占和挪用。县医保局按要求管理使用好临时医疗救助资金，做到专款专用、收入公开、支出公示。主动接受县审计、财政等部门的监督。

本方案自2022年1月1日起执行。若上级出台新的临时医疗救助制度，按上级文件执行，本实施方案同时废止。

 附件：附件1：剑川县城乡居民临时医疗救助“一事一议”申请表

      附件2：剑川县城乡居民临时医疗救助“一事一议”现场调查核实认定表

      附件3：剑川县城乡居民临时医疗救助“一事一议”审批表